国家税务总局关于对实行定期定额征收税款的个体工商户进行重新核定和调整定额的通知

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中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

辽宁省大连市人民政府


大连市机关事业单位女工作人员生育保险规定
大连市人民政府




第一条 为了维护机关事业单位女工作人员的合法权益，保障其生育期间的待遇，根据《中华人民共和国妇女权益保障法》及国家有关法律、法规，制定本规定。
第二条 大连市辖区内的机关、事业单位、社会团体及中央、省、外省市驻连机关、事业单位和部队所属事业单位（国家另有规定的除外），均应按本规定参加女工作人员生育保险。
第三条 大连市人事局是负责机关事业单位女工作人员生育保险的主管部门，其所属的机关事业单位社会保险中心(以下简称保险中心)具体负责女工作人员生育保险金的筹集、给付等日常管理工作。
第四条 生育保险基金按照以支定收、收支基本平衡的原则，实行全市统一筹集、统一管理。
第五条 生育保险费的缴纳标准为单位全部工作人员月工资收入的 0.5％。无法确定工资总额的，以上年度大连市社会月平均工资总额的0.5％缴纳。
第六条 生育保险费由单位每月10日前向保险中心缴纳。生育保险费不实行减免，单位确有困难，经人事行政部门批准可以缓缴。
保险中心收缴生育保险费，应按市财政部门的规定暂存、划转、支出。
第七条 单位缴纳的生育保险费，全额拨款单位从行政事业费中列支；差额拨款和自收自支事业单位从税前自有经费中列支。
第八条 生育保险基金不敷使用时，由市人事行政部门提出调整缴纳标准意见，报市人民政府批准后执行。
第九条 女工作人员生育和流产时，单位须按下列规定给予产假：
（一）女工作人员产假为90天(其中产前假为15天)。难产(含剖腹产)的，增加15天。多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加15天；
（二）女工作人员晚育(23周岁零九个月以后生育)并领取《独生子女光荣证》的，增加产假60天。难产的，另增加产假15天；
（三）女工作人员怀孕不满四个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15天至30天的产假；怀孕满四个月流产的，给予42天产假；
（四）女工作人员晚育的,其男方享受护理假7天；
（五）符合《辽宁省计划生育条例》和《大连市计划生育管理办法》，具有准生证生育第二胎的，女工作人员按规定享受90天产假待遇，男方不享受护理假。
第十条 符合《辽宁省计划生育条例》和《大连市计划生育管理办法》的规定，生育或具有准生证流产的，享受如下待遇：
（一）产假和护理假期间 ，由保险中心按工作人员本人上年度月平均工资计算成日工资 ，乘以产假天数（或男方护理假天数），发给生育津贴（即产假工资）和护理津贴(即护理假工资)；
（二）女工作人员孕产的检查费、接生费、输血费、手术费、住院费和药费等，实行限额报销：正常产不超过1500元；难产的不超过 2000元；多胞胎生育的，每多生育一个增加200元；怀孕不满四个月流产的不超过500元；满四个月以上流产的不超过700元。在上述限额标准内的，凭票
据由生育保险基金全额报销。超过上述标准的部分，由个人负担15％,其余的由生育保险基金报销；
（三）母婴同室的住院床位费，其标准在40元以内的(含40元)，按50％给予报销，超过40元的，按20元标准予以报销。
市人事行政部门，应根据实际情况，对生育保险待遇适时进行调整。
第十一条 因实施计划生育节育措施失败而引、流产的，其休息期间按出勤对待，由其所在单位按国家规定发给工资、各项补贴及福利待遇，全额报销医疗费。参加医疗保险的单位，引、流产医疗费，按医疗保险规定办理。
第十二条 因节育手术造成死亡或基本丧失劳动能力的人员，按工亡、工伤办理。
第十三条 女工作人员生育或流产后应享受生育或护理保险待遇的 ，由所在单位持准生证 、婴儿出生证（或死亡证明）和独生子女光荣证，到当地保险中心，一次性领取生育津贴(或护理津贴)，报销医疗费，并按实发给本人。
第十四条 生育保险基金实行财政专项存储、收支两条线管理，专款专用，任何部门和单位不得侵占、挪用，不得用于平衡财政预算。
第十五条 生育保险管理费由财政部门根据保险中心的编制人数和工作需要下达预算指标，从生育保险基金中提取使用。
第十六条 生育保险基金及其管理服务费的当年节余部分，转下年度使用。
第十七条 单位应按规定期限及时足额缴纳生育保险基金。逾期不缴纳的，从逾期之日起，按日加收应缴额2‰滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
第十八条 违反本规定，虚报、冒领、挪用、截留生育保险费的，人事行政部门可委托保险中心责令其限期补缴和退还,并处1000元罚款，罚款并入基金。情节严重的，要追究当事人和单位领导的责任。
第十九条 本规定由市人事局负责解释。
第二十条 本规定自1998年1月1日起施行。



1998年1月14日