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上海市人民政府关于修改《上海市建设工程监理管理暂行办法》的决定

作者:法律资料网 时间:2024-07-11 07:25:54  浏览:9562   来源:法律资料网
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上海市人民政府关于修改《上海市建设工程监理管理暂行办法》的决定

上海市人民政府


上海市人民政府关于修改《上海市建设工程监理管理暂行办法》的决定


(2003年7月29日上海市人民政府第14次常务会议审议通过 2003年8月1日上海市人民政府令第6号发布)



市人民政府决定对《上海市建设工程监理管理暂行办法》作如下修改:

一、第二十一条第一款修改为:

下列建设工程,建设单位应当委托监理单位实施监理:

(一)国家和本市重点建设工程;

(二)大中型公用事业工程;

(三)成片开发建设的住宅小区工程;

(四)利用外国政府或者国际组织贷款、援助资金的工程;

(五)国家和市人民政府规定必须实行监理的其他工程。

二、第二十二条第三款修改为:

建设工程监理业务,可以通过招标投标方式选择监理单位。但依法必须进行监理招标的建设工程,建设单位应当通过招标投标方式选择监理单位。

三、第三十四条修改为:

违反本办法规定,有下列行为之一的,由市建管办或者区、县建设行政管理部门责令改正或者限期改正,并按照下列规定进行处罚:

(一)监理工程师在两个或者两个以上监理单位兼职,或者以个人名义承接建设工程监理业务的,予以警告,并可处以5000元以上3万元以下罚款;

(二)未经批准,国内监理单位与香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或者外国从事建筑活动项目管理的机构进行合作监理的,予以警告,并可处以5000元以上3万元以下的罚款。

违反本办法规定,有下列行为之一的,由市建管办或者区、县建设行政管理部门按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国招标投标法》、《建设工程质量管理条例》和《上海市建筑市场管理条例》的规定进行处罚:

(一)未取得资质证书、许可证书或者监理工程师执业资格证书,在本市从事建设工程监理业务或者相应业务的;

(二)监理单位超越资质等级和经营范围承接建设工程监理业务、转让监理业务或者与被监理建设工程的承包单位串通,弄虚作假,降低建设工程质量标准或者与建设工程的承包单位或者建筑材料、构配件和设备供应单位有隶属关系、经营性业务关系或者其他利害关系,接受该建设工程建设单位的监理委托的;

(三)应当实行监理的建设工程未委托监理的;

(四)建设单位将建设工程监理业务委托给不具有相应资质等级的工程监理单位的;

(五)依法必须进行监理招标的建设工程,建设单位未通过招标投标方式选择监理单位的。

四、其他修改:

第四条中的“上海市建设委员会”修改为“上海市建设和管理委员会”。

第十四条中的“香港特别行政区、澳门”、“香港特别行政区和澳门”和第三十条第一款中的“香港特别行政区、澳门”均修改为“香港特别行政区、澳门特别行政区”。

《上海市建设工程监理管理暂行办法》根据本决定作相应修改并对部分条文的文字作相应调整后,重新发布。

本决定自2003年9月1日起施行。



附:上海市建设工程监理管理暂行办法(2003年修正本)

(1999年7月16日上海市人民政府令第70号发布 根据2003年8月1日《上海市人民政府关于修改〈上海市建设工程监理管理暂行办法〉的决定》修正)

第一章 总则

第一条 (目的和依据)

为了保证建设工程质量,提高建设工程的投资效益和管理水平,根据《中华人民共和国建筑法》和《上海市建筑市场管理条例》,制定本办法。

第二条 (含义)

本办法所称建设工程监理,是指建设工程监理单位(以下简称监理单位)接受建设单位的委托,在监理合同约定的范围内,依据法律、法规及有关技术标准和建设工程承发包合同,对建设工程的建筑活动实施的监督。

第三条 (适用范围)

凡在本市行政区域内从事建设工程监理活动及相关管理活动,适用本办法。

第四条 (管理部门)

上海市建设和管理委员会(以下简称市建委)是本市建设工程监理的行政主管部门,上海市建筑业管理办公室(以下简称市建管办)具体负责本市建设工程监理的管理。

区、县建设行政管理部门按照其职责权限,负责所辖行政区域内建设工程监理的管理。

第五条 (监理协会)

上海市建设工程监理协会是建设工程监理单位的自律性组织,其主要任务是对监理会员单位进行从业纪律教育和监督,开展业务培训和交流,依法维护监理会员单位的合法权益。

市建委对上海市建设工程监理协会的活动进行指导、监督。

第六条 (监理原则)

从事建设工程监理活动,应当遵循独立、客观、公开、公平、公正的原则。

第七条 (鼓励科技进步)

本市支持建设工程监理的科学技术研究和人才培训,鼓励采用高新技术和现代管理方式。

第八条 (监理保险)

本市提倡监理单位参加监理责任保险。

第二章 监理单位和监理工程师

第九条 (监理单位从业许可)

在本市设立监理单位,应当经工商行政管理部门登记注册,并取得国家有关部门或者市建委核发的监理单位资质等级证书。

设立中外合资、中外合作监理单位,应当报市对外经济贸易管理部门和市建委批准;中外合资、中外合作监理单位的外方,应当是从事建筑活动项目管理的机构。

第十条 (资质申请材料)

申请监理单位资质,应当向市建委提供下列材料:

(一)资质申请书;

(二)工商行政管理部门核定的名称;

(三)单位章程;

(四)注册资金和营业场所的证明文件;

(五)监理工程师及其他监理人员情况表。

市建委应当为资质申请提供无偿咨询。

第十一条 (资质审批)

监理单位的资质等级分为甲级、乙级和丙级。

监理单位的甲级资质由市建委审核同意后,报国务院建设行政主管部门审批;监理单位的乙级、丙级资质由市建委审批。

监理单位的资质审批条件,按照国务院建设行政主管部门的有关规定执行。

第十二条 (资质等级管理)

新设立的建设工程监理单位的资质,自核发证书之日起2年内为暂定资质等级;2年后根据资质条件和建设工程监理业绩,核定正式资质等级。

已定级的监理单位在定级之日起3年后,可以向市建委提出资质升级申请,市建委根据资质条件、其实际业绩和经营行为予以审批。

监理单位应当在资质等级规定的范围内从事建设工程监理业务,但监理单位提出资质升级申请后,经市建委批准,承接上一等级的监理业务除外。

第十三条 (外省市监理单位进沪许可)

外省市监理单位进沪承接建设工程监理业务,应当取得进沪承接监理业务许可证(以下简称进沪许可证)。

申请进沪许可证,应当向市建委提供下列材料:

(一)进沪承接监理业务申请书;

(二)省级以上建设行政主管部门核发的监理单位资质等级证书副本;

(三)法人营业执照副本;

(四)监理业务手册;

(五)省级以上建设行政主管部门出具的外出承接监理业务的证明;

(六)进沪监理人员情况表。

第十四条 (香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和外国项目管理机构的进沪许可)

香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区及外国从事建筑活动项目管理的机构,应当经市对外经济贸易管理部门会同市建委批准,取得承接单项监理业务许可证书,并向工商行政管理部门注册登记后,方可在本市从事建设工程监理活动。

第十五条 (审批期限)

市建委受理监理单位资质和进沪承接监理业务的申请,应当自受理之日起30日内作出书面决定。不予同意的,应当在书面决定中说明理由。

第十六条 (年度审验)

本市对监理单位实行年度审验制度。

逾期未办理年度审验,收到市建管办或者区、县建设行政管理部门书面提示后30日内仍不申请的,视为自动歇业;其监理单位资质等级证书或者进沪许可证由市建委公告注销。

年度审验不合格的,由市建管办责令其限期改正,改正期内按照低一个资质等级承接业务或者核减承接业务范围。连续2次年度审验不合格的,由市建委降低其一个资质等级或者公告注销进沪许可证;资质等级为最低等级的,其监理单位资质等级证书由市建委公告注销。

第十七条 (监理工程师执业证书)

在本市从事相应的建设工程监理业务,应当取得监理工程师执业证书。

取得监理工程师执业证书,应当符合下列条件:

(一)经全国或者本市统一考试合格,取得监理工程师资格证书;

(二)在监理单位从事2年以上监理业务;

(三)按照国家和本市有关规定注册。

本市监理工程师资格证书考试的条件由市建委规定。

第十八条 (注册限制)

监理工程师申请人属于下列情形之一的,不予注册;已注册的,由注册机关收回监理工程师执业证书并公告注销:

(一)无民事行为能力或者限制民事行为能力的;

(二)被判处有期徒刑以上刑罚、刑满释放未逾3年的,但过失犯罪的除外;

(三)受吊销监理工程师执业证书处罚,未逾3年的;

(四)未经注册擅自以注册监理工程师的名义进行监理活动而被行政处罚,未逾3年的;

(五)因重大经济违法行为受行政处罚,未逾3年的;

(六)提供虚假注册申请材料的;

(七)市人民政府规定的其他情形。

第十九条 (监理工程师行为规范)

监理工程师应当在一个监理单位执业,不得同时在两个或者两个以上监理单位执业;不得以个人的名义承接建设工程监理业务。

第三章 监理业务规范

第二十条 (监理内容)

建设工程监理分为建设前期阶段、勘察设计阶段、施工阶段和保修阶段;各阶段包括工程质量、工期和建设资金使用等控制内容。

建设工程监理阶段和控制内容,由建设单位根据建设工程监理需要,与监理单位在合同中约定。

第二十一条 (应当监理的建设工程)

下列建设工程,建设单位应当委托监理单位实施监理:

(一)国家和本市重点建设工程;

(二)大中型公用事业工程;

(三)成片开发建设的住宅小区工程;

(四)利用外国政府或者国际组织贷款、援助资金的工程;

(五)国家和市人民政府规定必须实行监理的其他工程。

前款范围内建设工程的施工阶段必须实行监理。其他阶段必须实行监理的范围由市建委根据本市监理技术发展水平规定。

第二十二条 (监理委托)

建设单位应当委托具有相应资质条件的监理单位进行建设工程监理。

监理单位承接建设工程监理业务,应当与其承担经济责任能力相适应,具体办法由市建委另行规定。

建设工程监理业务,可以通过招标投标方式选择监理单位。但依法必须进行监理招标的建设工程,建设单位应当通过招标投标方式选择监理单位。

在同等条件下,参加监理责任保险的监理单位在建设工程监理招标投标中享有优先中标权。建设工程监理评标方案应当有体现参加监理责任保险的监理单位优先中标权的内容。

第二十三条 (监理合同)

建设单位与受委托的监理单位应当签订建设工程委托监理合同(以下简称监理合同)。

监理合同参照国家或者本市的监理合同示范文本签订。

第二十四条 (监理实施)

建设工程监理按照下列规定进行:

(一)编制建设工程监理规划;

(二)按工程建设进度,分专业编制建设工程监理细则;

(三)按照建设工程监理细则实施监理;

(四)按照规定的作业程序和形式进行监理;

(五)出具书面建设工程监理评估报告;

(六)监理任务完成后,向建设单位提交建设工程监理档案材料。

第二十五条 (监理组织)

监理单位应当按照监理合同的约定,根据工程规模和复杂程度,在施工现场配备相应的监理人员。

建设工程监理实行总监理工程师负责制。总监理工程师行使监理合同委托的权限,全面负责受委托的监理工作。

总监理工程师由监理单位指定的监理工程师担任。

在总监理工程师离开建设工程施工现场时,总监理工程师应当指定一个现场代表代为行使总监理工程师的职权。

第二十六条 (监理配合)

委托监理的建设工程项目,建设单位应当在实施建设工程监理前,将监理单位、监理内容、监理权限及监理人员情况表,书面通知承接建设工程项目的单位。

承接建设工程项目的单位,应当向监理单位提供监理所需要的原始记录、检测记录等资料。

第二十七条 (发布指令)

在监理合同范围内,建设单位对承接建设工程项目单位有关工程方面的指令,应当通过总监理工程师或者其指定的现场代表书面发布。承接建设工程项目的单位,对总监理工程师或者其指定的现场代表提出的有关工程问题,应当在合理的期限内给予答复。

第二十八条 (监理单位在建设工程施工现场的权利)

监理单位在建设工程施工现场有下列权利:

(一)建设工程设计不符合建设工程质量标准或者建设工程承发包合同约定的质量要求的,报告建设单位要求设计单位改正;

(二)建设工程施工不符合设计要求、施工技术标准和建设工程承发包合同约定,或者可能产生工程质量、安全隐患的,要求施工单位改正;

(三)对影响建设工程主体结构质量和安全的建筑材料、构配件和设备,未经签字认可,不得在工程上使用或者安装;对其他质量不合格的建筑材料、构配件和设备,要求施工单位停止使用;

(四)对隐蔽工程进行验收;

(五)建议撤换不合格的承接建设工程项目的单位、项目负责人或者有关人员;

(六)建议撤换不合格的建设单位项目负责人,并有权向有关主管部门反映。

第二十九条 (监理单位的民事责任)

监理单位对建设单位或者承接建设工程项目的单位提供的资料和文件,承担保密的责任。

监理单位未履行监理义务或者由于监理单位指令错误,给建设单位造成损失的,应当承担相应的赔偿责任。

监理单位与承接建设工程项目的单位串通,给建设单位造成损失的,应当与承接建设工程项目的单位承担连带赔偿责任。

第三十条 (涉外监理委托)

外商独资和国外赠款、贷款的建设工程,由香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或者外国从事建筑活动项目管理的机构进行监理的,应当与国内监理单位进行合作监理。进行合作监理的,应当经市建管办批准。

中外合资、中外合作的建设工程,应当由国内设立的监理单位进行监理。但法律、法规另有规定的除外。

第三十一条 (委托专业监理)

经建设单位同意,监理单位可以将部分专业监理业务再委托给其他专业监理单位进行监理;委托专业监理单位进行监理的,总监理工程师应当由接受建设单位委托的监理单位承担。

第三十二条 (监理计费)

建设工程监理费计取标准或者付款方式,参照国家和本市有关规定执行。

监理费列入建设工程概算。

第三十三条 (监理单位禁止行为)

监理单位不得具有下列行为:

(一)超出资质许可范围或者进沪承接监理业务许可范围从事建设工程监理业务;

(二)与被监理建设工程的承包单位串通,弄虚作假,降低建设工程质量标准;

(三)转让建设工程监理业务;

(四)与建设工程的承包单位或者建筑材料、构配件和设备供应单位有隶属关系、经营性服务关系或者其他利害关系,接受该建设工程建设单位的监理委托。

第四章 法律责任

第三十四条 (行政处罚)

违反本办法规定,有下列行为之一的,由市建管办或者区、县建设行政管理部门责令改正或者限期改正,并按照下列规定进行处罚:

(一)监理工程师在两个或者两个以上监理单位兼职,或者以个人名义承接建设工程监理业务的,予以警告,并可处以5000元以上3万元以下罚款;

(二)未经批准,国内监理单位与香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或者外国从事建筑活动项目管理的机构进行合作监理的,予以警告,并可处以5000元以上3万元以下的罚款。

违反本办法规定,有下列行为之一的,由市建管办或者区、县建设行政管理部门按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国招标投标法》、《建设工程质量管理条例》和《上海市建筑市场管理条例》的规定进行处罚:

(一)未取得资质证书、许可证书或者监理工程师执业资格证书,在本市从事建设工程监理业务或者相应业务的;

(二)监理单位超越资质等级和经营范围承接建设工程监理业务、转让监理业务或者与被监理建设工程的承包单位串通,弄虚作假,降低建设工程质量标准或者与建设工程的承包单位或者建筑材料、构配件和设备供应单位有隶属关系、经营性业务关系或者其他利害关系,接受该建设工程建设单位的监理委托的;

(三)应当实行监理的建设工程未委托监理的;

(四)建设单位将建设工程监理业务委托给不具有相应资质等级的工程监理单位的;

(五)依法必须进行监理招标的建设工程,建设单位未通过招标投标方式选择监理单位的。

第三十五条 (执法者违法行为的追究)

建设行政管理部门的工作人员应当遵纪守法、秉公执法。对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿、枉法执行者,由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十六条 (复议和诉讼)

当事人对建设行政管理部门的具体行政行为不服的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定,申请行政复议或者提起行政诉讼。

当事人在法定期限内不申请复议,不提起诉讼,又不履行具体行政行为的,作出具体行政行为的部门可以依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定,申请人民法院强制执行。

第五章 附则

第三十七条 (应用解释)

市建委可以对本办法的具体应用问题进行解释。

第三十八条 (实施日期)

本办法自1999年10月1日起施行。




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海域使用论证资质管理规定

国家海洋局


海域使用论证资质管理规定

国家海洋局
2002年6月27日


第一章 总则

  第一条 为加强海域使用论证资质管理,保证海域使用论证质量,根据《中华人民共和国海域使用管理法》及我国开展海域使用论证工作的实际情况,制定本规定。

  第二条 本规定适用于海域使用论证资质的申请、审批和管理。

  第三条 海域使用论证是指通过对拟使用海域自然地理条件、资源环境状况、区位条件、社会经济状况、区域生产力布局、用海历史沿革、海域功能、海域使用损益及灾害防治、国防安全等方面的勘测、调查、评估分析,提出海域使用项目是否可行及相关对策,为政府审批用海项目提供科学依据。

  第四条 从事海域使用论证的单位,必须持有海域使用论证资质证书,遵守国家有关法律法规、技术规范和标准。

  第五条 国家海洋局对海域使用论证资质实行统一管理。

  省、自治区、直辖市人民政府海洋行政主管部门协助国家海洋局对本行政区域内海域使用论证资质单位进行监督检查。 

第二章 资质等级与业务范围

  第六条 海域使用论证资质分为甲、乙两级。

  第七条 持有甲级资质证书的单位,承担海域使用论证项目的业务范围不受限制。

  持有乙级资质证书的单位,承担省级以下(包括省级)人民政府审批用海项目的海域使用论证项目。

  第八条 海域使用论证资质等级标准由国家海洋局制定和发布。 

第三章 资质申请和审批

  第九条 海域使用论证资质申请单位应当提交以下材料:

  (一)海域使用论证资质申请表;

  (二)法人资格证明和法定代表人、主要技术负责人简历及任命(聘任)文件;

  (三)符合资质等级标准的有关证明材料;

  (四)相关工作业绩及证明材料;

  (五)其他需要提供的证明或者材料。

  资质晋级申请单位还需提交资质证书正、副本复印件。

  第十条 申请单位应当首先申请乙级资质,取得乙级资质证书3年后,方可提出资质晋级申请。

  第十一条 资质申请材料在申报前,应当按隶属关系由申报单位直接主管部门签署意见。

  第十二条 资质申请材料应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府海洋行政主管部门审核后,报国家海洋局审批。

  国务院有关部门直属单位的资质申请材料经国务院有关部门审核后,报国家海洋局审批。

  第十三条 国家海洋局组织成立海域使用论证资质审定委员会,定期召开资质审定会议,评审海域使用论证资质申请。

  海域使用论证资质申请经海域使用论证资质审定委员会评审通过后,由国家海洋局审批,颁发《海域使用论证资质证书》。

  《海域使用论证资质证书》分为正本和副本,由海域使用论证资质单位持有。

  第十四条 国家海洋局或者国家海洋局委托的技术单位定期或者不定期举办海域使用论证资质业务培训班。

  资质单位或者资质申请单位应当组织参与海域使用论证工作的技术人员参加培训,领取培训证书。培训证书有效期为3年。有效期过后,应当重新参加培训。 

第四章 资质年审

  第十五条 海域使用论证资质实行年审制度。

  国家海洋局或者国家海洋局委托的机关(以下简称年审机关)负责每年定期审查资质单位是否符合资质等级标准,是否存在论证质量问题,是否有违法违规行为等。

  第十六条 资质单位应当在每年3月份向年审机关提交以下年审材料:

  (一)海域使用论证资质年审表;

  (二)海域使用论证资质证书正、副本;

  (三)当年完成的海域使用论证项目名录及评审意见复印件;

  (四)所在省、自治区、直辖市人民政府海洋行政主管部门的意见;

  (五)海域使用论证资质业务培训证书复印件;

  (六)其他涉及资质等级标准的变动情况及有关证明材料。

  第十七条 年审机关应当按照国家有关规定和技术标准,对年审材料进行审查,并根据需要对提交年审材料的资质单位进行实地调查,在30个工作日内作出合格、基本合格、不合格的年审结论。

  第十八条 资质单位符合资质等级标准,没有论证质量问题,没有违法违规行为的,年审结论为合格。

  资质单位技术力量、仪器设备、管理水平有1项未达到资质等级标准,或者出现较轻的论证质量问题,没有造成严重损失的,年审结论为基本合格。

  资质单位连续两年基本合格,或者技术力量、仪器设备、管理水平有2项或者2项以上未达到资质等级标准,或者出现重大论证质量问题,造成严重损失的,或者有违法违规行为的,年审结论为不合格。

  已经按照有关法律、法规和本规定,予以降低资质等级处罚的行为,年审中不再重复追究。

  第十九条 年审结论不合格的,由国家海洋局给予暂停执业、降低资质等级或者吊销资质证书的处理。

  第二十条 在每年3月31日前,没有参加年审的资质单位,其资质证书自行失效,且1年内不得申请海域使用论证资质。

第五章 监督管理

  第二十一条 海域使用论证报告应当注明承担单位、资质证书等级和编号,并由法定代表人签字。

  第二十二条 资质单位应当对论证结果承担法律责任。

  第二十三条 遗失海域使用论证资质证书,资质单位应当在公众媒体上声明作废,并到国家海洋局办理补发手续。

  第二十四条 资质单位变更名称、地址、法定代表人、技术负责人,或者破产、倒闭、撤销、歇业等,应当在30日内,到国家海洋局办理证书变更或者注销手续。

  第二十五条 任何单位和个人不得非法扣压、没收《海域使用论证资质证书》。

  第二十六条 资质证书失效后,由原资质单位在30日内上缴国家海洋局。 

第六章 法律责任

  第二十七条 本规定所称资质单位的违法违规行为包括以下内容:

  (一)采取欺骗、隐瞒等手段取得资质证书;

  (二)越级或超越证书规定范围承担论证项目;

  (三)涂改、伪造、出借、转让资质证书,或者允许其他单位以本单位的名义承担论证项目;

  (四)不负责任或者弄虚作假,造成论证报告失实;

  (五)其他违反法律法规的行为。

  有上述行为之一的,由国家海洋局责令改正,没收违法所得,可以并处5万元以下的罚款,责令停业整顿,或者降低资质等级;情节严重的,吊销资质证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  被吊销资质证书的单位,自吊销之日起,3年内不得申请海域使用论证资质。

  第二十八条 无证、或者借用他人资质证书,违法承担海域使用论证项目的,其论证报告无效,由国家海洋局没收其违法所得,可以并处违法所得1倍以下的罚款。

  第二十九条 论证报告质量低劣或者失实,给国家或者用户造成损失的,资质单位应当依照有关法律法规给予赔偿。

  第三十条 从事资质管理的工作人员在资质审批和管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 

第七章 附则

  第三十一条 本规定由国家海洋局负责解释。

  第三十二条  本规定自颁布之日起施行。1999年国家海洋局颁布《海域使用可行性论证资格管理暂行办法》同时废止。 

卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知

卫生部


卫生部关于印发《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为有效控制流行性脑脊髓膜炎疫情,针对今年发生的流脑疫情特点,我部委托中华医学会组织相关专业专家起草制定了《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。现印发给你们,以指导各地做好流行性脑脊髓膜炎的诊疗工作。

二○○五年二月二十四日

流行性脑脊髓膜炎诊疗要点


流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎,为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。
【病原学特点】
脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属,革兰染色阴性,呈肾形双球菌,又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外,可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群(90%以上为A、B、C 3个亚群)。我国流行菌群以A群为主,但近年屡有B、C、W135等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱,对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30℃或高于50℃皆易死亡,故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。
【临床表现】
潜伏期:1-10天,短者仅为数小时,多为2-3天。
1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但不易严格区分。
1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。
1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。
1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状:剧烈头痛、呕吐,可呈喷射性,烦躁不安,脑膜刺激征阳性:出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出,而脑膜刺激征可能不明显。
2、暴发型 病情凶险,进展迅速,6-24小时内即可危及生命。
2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤,寒战、高热或体温不升,严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征,脑脊液检查多无异常。
2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外,可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则,快慢深浅不一或骤停,肢体肌张力增强等。
2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现,此型最为凶险,治疗亦较困难。预后差,病死率高。
3、轻型
临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状;皮肤粘膜可有少量细小出血点;亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。
【实验室检查】
1、血象:白细胞总数明显增加,一般在(10-20)×109/L,中性粒细胞升高在80%-90%以上。
2、脑脊液检查:病初或休克型病人,脑脊液外观多为澄清,细胞数、蛋白和糖量尚无改变,可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期,压力常增高至200毫米水柱以上,外观呈浑浊米汤样甚或脓样;白细胞数明显增高至1000×106/L以上,并以多核细胞增高为主;糖及氯化物明显减少,蛋白含量升高。
对临床有明显颅压增高表现者,宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿;腰穿时应使脑脊液缓慢流出,必要时腰穿针芯不要全部拔出,以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。
3、细菌学检查:
3.1涂片:取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外,有革兰阴性肾形双球菌,阳性率约60%-80%。
3.2培养:取瘀斑组织液、血或脑脊液,进行培养。应在使用抗菌药物前培养。
4、血清免疫学检查:常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测,主要用于早期诊断,阳性率均在90%以上。
【诊断】
1、疑似病例
1.1有流脑流行病学史:冬春季节发病(2-4月为流行高峰),1周内有流脑病人密切接触史,或当地有本病发生或流行;既往未接种过流脑菌苗。
1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。
2、临床诊断病例
2.1有流脑流行病学史。
2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现,伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现,但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。
2.3确诊病例
在临床诊断病例基础上,细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
从国内发表的流脑误诊病例报告来看,流脑误诊为其它疾病的,前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的,前3位分别为:其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析,婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻,在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外,还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。
【治疗要点】
流脑,尤其是暴发型流脑病情进展迅速,主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此,及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。
1、普通型的治疗
1.1病原治疗:尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
1.1.1青霉素G:尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物,宜大剂量使用,以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人:20万IU/kg/d(可用320万IU-400万IU/次,静脉滴注,q8h);疗程5-7天。儿童:20万IU-40万IU/kg/d,分3-4次静脉滴注;疗程同成人。
1.1.2 氯霉素:成年人:2-3g/d,儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注;疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。
1.1.3头孢菌素:首选头孢曲松钠。抗菌活性强,疗效类似于青霉素,但价格较高,宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童:2-4g/d,分1-2次静脉滴注。儿童:75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中,应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭,剂量3-9g/d,儿童200mg/ kg,可分4次静脉滴注,疗程3-5天。
1.2对症治疗:应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温;颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg,快速静脉滴注,根据病情4-6小时一次,可重复使用,应用过程中应注意对肾脏的损害。
2、暴发型流脑的治疗
2.1 休克型治疗
2.1.1 尽早应用抗菌药物:可联合应用青、氯霉素,或头孢曲松钠,头孢呋腭用法同前,但首剂应加倍。
2.1.2 迅速纠正休克:①扩充血容量及纠正酸中毒治疗:最初1小时内成年人1000ml,儿童10-20ml/kg,快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液,24小时输入液量2000-3000 ml之间,儿童为50-80ml/kg,其中含钠液体应占1/2左右,补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力,用5%碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用:在扩充血容量和纠正酸中毒基础上,正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环,常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。
2.1.3 DIC的治疗:如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑,且血小板急剧减少,凝血酶原时间延长,纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC,宜尽早应用肝素,剂量为0.5-1.0mg/kg,加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注,以后可4-6小时重复一次。应用肝素时,用凝血时间监测,调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜,如在2倍以下,可缩短间隔时间,增加剂量,如超过3倍,可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血,可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。
2.1.4 肾上腺皮质激素的使用:适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日,儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射,一般不超过3天。
2.2脑膜脑炎型的治疗
2.2.1抗菌素的应用:同上。
2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝:治疗关键是及早发现脑水肿,积极脱水治疗,预防发生脑疝。可用甘露醇治疗,用法同前,此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。
2.2.3 防治呼吸衰竭:在积极治疗脑水肿的同时,保持呼吸道通畅,必要时气管插管,使用呼吸机治疗。
2.3混合型的治疗
此型病人病情复杂严重,治疗中应积极治疗休克,又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时,针对具体病情,有所侧重,二者兼顾。







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